BEBEĞİN DURUŞ ŞEKLİ DOĞUMU NASIL ETKİLİYOR?

Anne adayları gün ve gün karınlarında büyüyen bebeğinin hangi şekilde durduğunu hep merak ederler. Çoğu zaman da bunu hissederler. Rutin kontrollerde doktorlar anne adaylarına bebeğin başının ya da poposunun aşağıda olduğunu söyleyebilir. Peki, bebeğin duruş şekli hangi durumlarda doğum şeklini belirliyor? Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Dr. Alper Mumcu, konuyla ilgili anne adaylarının merak ettiği sorulara cevap verdi.

Bebeğin rahim içerisindeki pozisyonuna fetal duruş denir. Bu duruş pozisyonunda fetusun rahim ağzına en yakın olan kısmı önde gelen kısım olarak adlandırılır. Bebeklerin yaklaşık yüzde 96’sında önde gelen kısım baştır. Ancak doğumun fizyolojik ve en kolay şekilde gerçekleşebilmesi için başın belirli bir şekilde leğen kemiği içinde durması gerekir. Bu ideal pozisyonda bebeğin en önde gelen kısmı kafasının arkasındaki çıkıntıdır ve bu çıkıntının annenin ön tarafında olması gerekir. Yani ayakta duran bir kadında bebeğin yüzü arkaya (annenin omurgasına) bakar durumda olmalıdır. Bu sayede bebeğin başı kemik çatıya mümkün olan en küçük çapı ile girer. Bu pozisyona “occiput anterior”, önde gelen kısma da “vertex” adı verilir. Occiput anterior dışındaki gelişlere “malprezentasyon” denir. Bu gelişlerden bazısı normal doğum için uygun değildir. Normal yoldan doğumun gerçekleşebileceği fetal duruş bozukluklarında doğum eylemi normale göre daha yavaş ilerler ve zor doğum söz konusu olabilir.

BEBEĞİN KAFASI TERS DURUYORSA (OKSİPUT POSTERİOR-OCCİPUT TRANSVERS)
Bu pozisyonda bebeğin yüzü annenin ön tarafına bakıyordur. Tanı rahim açılırken vajinal muayene ile konur. Nadiren ultrasonda doğum öncesi saptanabilir. Occiput transversde ise, bebeğin başı yana doğru bakar pozisyondadır. Transvers pozisyon eylem ilerledikçe anterior ya da posteriora dönebilir. Her iki pozisyonda da eğer bebek küçükse doğum kolay olabilir. Eylemin ilerlemediği durumlarda sezaryen gerekir. Bazen takılan bir forseps yardımı ile başın döndürülmesi denenebilir. Ancak bu yaklaşım son yıllarda sezaryene göre daha riskli olması nedeni ile yavaş yavaş terk edilmektedir.

BEBEĞİN TERS GELİŞİNİN SAKINCALARI NELERDİR?
Bu durumda bebek doğum kanalına en uygun optimal çapları ile giremez. Temel sorun uygunsuz çaplar ile birlikte bebeğin kemik kısımlarının anne adayının kemik kısımları ile yan yana olmasıdır. Kasılmalar sırasında ortaya çıkan basınç, bebeğin kafasının anne adayının kemik yapılarına doğru iteler. Bu iteleme annenin belinde oldukça şiddetli ağrılara neden olabilir. Anne adayı kasılmaları sadece bel ağrısı olarak hissedebilir. Bu ağrılar zaman zaman kasılma olmayan dönemlerde de görülebilir. Genel olarak oksiput posterior pozisyona bağlı olarak gelişen bel ağrıları epidural anesteziden bile çok fazla yarar görmez.

Posterior pozisyonda kemik yapılar yan yana olduğunda bebeğin kafa kemikleri ile doğum kanalına kendini adapte etmesi güçleşmektedir. Bu nedele doğum eylemi alışılagelenden çok daha uzun sürer. Bebeğin doğum kanalı içinde ilerleyerek inmesi zaman alır. Bebek bu süreç içinde kafasını arkaya çeviremez ise tam açıklık sağlandıktan sonra doğuma kadar geçen süre çok uzar. Bebek doğum sırasında yaptığı doğal hareketi olan kafasını arkaya doğru kaldırma hareketini yapamaz.

Bebeğin kafasının ilerlememesi durumunda sezaryen gerekliliği ortaya çıkabilir.

BEBEĞİN TERS GELMESİ DURUMUNDA SEZARYEN ZORUNLU MU?
Bu tek başına bir sezaryen gerekliliği değildir. Ancak eylemin ilerlememesi durumunda normal doğumda çok fazla ısrarcı olunmaması daha doğru bir yaklaşım olur. Yapılan araştırmalarda, normal doğum olarak başlayan eylemlerde acil sezaryene geçiş oranları bu tür gelen bebeklerde yaklaşık 3 kat daha fazladır. Benzer şekilde vakum ya da forseps takılması, geniş epizyotomi gerekmesi gibi operatif vajinal doğum oranları da normal gelen bebeklere göre yaklaşık 2 kat fazla görülür. Epizyo açılsa bile, makata kadar uzayan yırtıkların görülme riski normalden daha fazladır. Yine bu bebeklerde doğumda birkaç kez vakum takılıp, bebeğin çıkmaması nedeniyle acil sezaryene geçiş oranları da normal gelen bebeklere göre oldukça fazladır.

ALIN GELİŞİ
Bebeğin önde gelen kısmı yine başıdır, ancak vertex değil alın gelişi söz konusudur. Doğumların binde 2’sinde görülür. Eylem ilerledikçe vertex’e (baş gelişi) dönebilir. Eğer dönmezse ve-veya doğum ilerlemez ise sezaryen planlanmalıdır.

YÜZ GELİŞİ
Bebeğin başı iyice arkaya doğru esnemiştir. Bu pozisyonda çenenin duruşuna göre karar verilir. Çene önde ise (anterior, annenin ön tarafı) normal doğum olabilir, ancak çenenin arkaya doğru olduğu durumlarda bu doğum normal yoldan gerşekleşemez ve sezaryen gerekli olur. Doğumların binde 2’sinde rastlanır.

MAKAT GELİŞ
Miada yaklaştıkça ve doğum anında bebeklerin çok büyük bir kısmı yaklaşık yüzde 96’sı başlarıyla doğarlar. Yani bebeklerin yüzde 96’sı baş geliştir ve doğum sırasında ilk önce başları çıkar. Yüzde 3-4 bebek ise rahim içinde ters durmayı tercih eder. Bu bebeklerde kafa yukarıda popo ise aşağıdadır. Bu durum makat geliş olarak adlandırılır. Doğum eyleminiz başladığında bebeğinizin önde gelen kısmı son derece önemlidir. Çünkü başıyla gelmeyen bir bebeğin doğumu her zaman zor ve risklidir. Hatta bazı durumlarda normal doğum olanaksızdır. Bebeğinizin en geniş kısmı kafasıdır. Makat doğumda kafa en son doğan bölümdür. Daha küçük ve kıvrılabilir kısımlar olan ayak, gövde ve kollar rahim ağzınız daha tam olarak açılmadan rahim dışına çıkabilir, yani doğabilir. Böyle bir durumda ise arkadan gelen kafa içeride sıkışabilir. Bu nedenle bebek çok zorlanabilir, zarar görebilir, hatta hayatını kaybedebilir.

MAKAT GELİŞ İÇİN UYGUN DOĞUM ŞEKLİ NE OLMALI?
Yapılan çalışmalarda makat doğumlarda bebeğin kaybedilme oranının 2-4 kat fazla olduğu saptanmıştır. Normalde bebeğin en geniş ve sert kısmı olan kafası doğum kasılmaları sırasında doğum kanalındaki yumuşak dokuları ve bağları gererek gevşemelerini sağlar. Bebeklerin kafa eklemleri erişkinlerdeki gibi sabit değildir ve kemikler birbiri üzerinde kayabilir. Bu sayede bebeğin kafası, doğum eylemi ilerlerken şekil değiştirerek kendisini doğum kanalına uydurur. Buna "molding" diyoruz. Makat doğumda ise kafa arkadan geldiği için molding şansı yoktur, bebeğin gövdesi doğduktan sonra rahim ağzı, hızla kasılarak bebeğin boynunu sıkıştırabilir ve bebek kaybedilebilir. Günümüzde makat gelişler için tercih edilen doğum şekli sezaryendir.

BEBEK ANNE KARNINDAYKEN, DOKTOR BEBEĞİ DÖNDÜREBİLİR Mİ?
Makat gelişlerde normal doğum yapılacaksa, bebek anne karnındayken doktor bebeği döndürebilir. Bu işlemin başarılı olma şansı yüzde 50 civarındadır. Bazı doktorlar bebeklerin yüzde 70’ini döndürdüklerini iddia ederler. Bu bilgiler gerçekte teorik ve tarihsel öneme sahip bilgilerdir. Makat gelen bebeklerin yüzde 80’inin vajinal yolla doğrulduğu 1960 ve 70’li yıllarda çokça uygulanan bir işlemken, çok fazla bebeğin kaybedilmesi nedeniyle zaman içerisinde terk edilmiş bir uygulamadır. Ancak riskli olmasına rağmen, makat gelişlerde bazı şartlar sağlandığı takdirde normal doğum denenebilir. Bu şartlar şunlardır:

- Gebelik miyadına ulaşmış olmalıdır.
- Normal doğuma engel bir tıbbi durum olmamalıdır.
- Bebek saf makat gelişte olmalıdır. Term bir gebelikte bacaklar ve kalçanın biraradaki büyüklüğü kafa büyüklüğüne ve sertliğine yakındır. Diğer durumlarda ise (tam ve tam olmayan makat geliş) yumuşak olan kısımlar rahim ağzına yeteri kadar baskı yapamazlar ve açılmasını sağlayamazlar.
- Bebeğin kafası fleksiyonda yani öne eğilmiş, çenesi göğsüne değer pozisyonda olmalıdır.
- Yüzün direkt ileriye baktığı ya da ektensiyonda (normal bir insanın açıkhavada yıldızları seyrederken durduğu gibi) olduğu durumlarda eylem sırasındaki kasılmalar bebeğin boynunda ve omuriliğinde çok fazla zorlanmaya neden olacaktır.
- Annenin kemik çatısı kendini kanıtlamış olmalıdır. Bu ne demektir? Yani anne, daha önceden makat gelen bebeğin tahmini ağırlığı kadar ya da daha büyük bir bebeği normal vajinal yoldan doğurmuş olmalıdır. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, incelemeyi yapan doktor son derece deneyimli ve kullanılan ultrason cihazı gelişmiş olsa bile, bebeğin tahmin edilen ağırlığı ile gerçek ağırlığı arasında ciddi farklılıklar olabileceğidir.
- Doğum eylemi kendiliğinden başlamış olmalıdır.
- Doğumu gerçekleştirecek olan hekim makat doğumlar konusunda yeterli deneyime sahip olmalıdır.

YAN GELİŞ
Bebeğin anne karnında yan durmasıdır. Genelde önde gelen kısım omuzdur. Binde 3 vakada rastlanır. Normal yoldan doğma şansı yoktur. 37 haftadan önce saptanırsa dışarıdan bebeği döndürmek denenebilir, ancak son yıllarda terk edilen bir yaklaşımdır.

BİLEŞİK GELİŞ
Muayenede birden fazla kısmın önde geldiği durumlardır. En sık baş ve el bir arada görülür. Doğum normal seyrine bırakılır. Sıklıkla bebek elini çeker ve vertex geliş (baş gelişi) olarak doğar.