bebeğim kakasını yapamıyoo

eski yazıları okudum çok yiyo demiş. ama bizimki çok değil ki...

KABIZLIK

NORMAL DIŞKILAMA SÜRECİ

Çocuk hastalıkları ile ilgilenen branşlarda poliklinik hastalarının %3 ila %30’unu kabızlık va kaka kaçırma şikayeti olan hastalar oluşturur.  Genelde başvuru anında sorun ileri bir hal almıştır.

Sorun üzerinde durmadan önce dışkılama ile ilgili vucutta gelişen normal süreç üzerinde durmak isterim.

Normal bir dışkılama için;

1. Barsak içeriğinin kalın barsaktan barsağın son kısmına taşınması,
2. Belli aralıklarla dışkılamanın gerçekleşmesi,
3. Dışkılamalar arasında da barsak içeriğinin vucutta tutulabilmesi gerekir.

Bu üç aşamadan herhangi birinin yapısındaki veya çalışmasındaki kusur diğer bileşenleri de etkiler.

Besinin ağızdan alınmasıyla tüm sindrim sisteminde karışık bir süreç de başlar.  Kalın barsak hareketlerini en çok yeme işlemi uyarır. Bunu bebek bakımı yapan ya da bebekle ilgilenen herkes çok iyi bilir. Yemek yendikten 10  dakika sonra başlayan bağırsaktaki sağma ve kasılma hareketleri 30-40 dakika kadar devam eder. Bu süre yemeğin içeriğine göre değişir.

Bu hareketlerin yavaş olması ya da sürenin uzaması kalın barsakta su emilimini arttırır. Bağırsak içeriğinin kendisi de geçtiği tüm seviyelerde kitlesinin etkisiyle kasılma ve sağma tarzı harekerlere neden olur.

Kontrollü bir dışkılama için makat bölgesindeki kas ve sinirlerin çalışmasında bir sorun olmaması gerekir. Tüm bunların yanında karın ön duvarındaki kaslar da önemli rol alır. Özellikle makatı çevreleyen ve asan 3 adet kas grubunun -ki bunlardan bir kısmı kişinin kendi isteğiyle bir kısmı da istek dışı kasılmaktadır- çalışması büyük önem taşır. Makatın son bölümünde o bölgedeki içeriğin katı, sıvı ya da gaz olduğunu ayırt edebilen bir bölge de bulunmaktadır.

Kalın barsağın son kısmındaki gayta ile oluşan basınca yanıt olarak istem dışı kasılı durumda bulunan iç makat kasını gevşetir. Normal dışkılama anında istemli çalışan dış makat kası gevşer ve dışkılama olayı gerçekleşir. O anda dışkılama yapılması istenmiyorsa dış makat kası kasılarak dışkılama engellenir. Bu bir süre devam eder. Dışkının yukarıdan gelmeye devam etmesi ve kasılma durumunun uzaması kasları yorar bu durumda dışkılama istenmese de gerçekleşir. Katı dışkının kontrolü için istemli çalışan dış makat kası çok gerekli değildir. İç kas bu görevi rahatlıkla tek başına yerine getirebilir.

Dışkılamanın başlaması için makattan önceki son barsak bölgesinin en az dörtte birinin gayta ile dolu olması gerekir. Bu bölge normalde boştur. Depolama görevi görür ve dışkılama sırasında itme görevi görür. Çocuklarda bu bölüm yeterince geniş olmadığı ve işlevsel olmadığı için gayta tutulaması zorlaşır ve dışkılama daha kolay gerçekleşir.

Çocukların büyük kısmında dışkı kontrolü 6-18 aylar arasında gerçekleşir. Yaşla birlikte barsak geçiş zamanı uzadığından çocukların günlük dışkılama sayısı da azalır.  

Barsak geçiş zamanı

• 3 aylık bir bebekte 8 saat iken
• 4-24 aylarda 16 saate
• 3-13 yaşlarda 26 saate çıkar.
• Yetişkinde ise 30-48 saattir.

      Yenidoğan bir bebeğin ilk hafta içindeki dışkılama sayısı günlük 1-9 arasında iken, 1-4 yaş arasındaki çocukların %85’inde bu sayı günde bir ya da iki günde birdir.

KABIZLIK

Kabızlık en basit tanımlama ile dışkılama sıklığı göz önüne alınmaksızın dışkının sert olmasıdır. Öncelikle belirtmek gerekir ki kabızlığın tanımı konusunda hekimler arasında da tam bir görüş birliği yoktur. Bazen bir annenin çok mutlu olduğu bir dışkılama düzeni başka bir annenin şikayetine neden olmaktadır. Dışkılama düzeni her çocukta farklılık göstermektedir. Kabızlık genellikle çocuğun beslenme düzeninde köklü değişimlerin olduğu

• Anne sütünden ek gıdalara geçiş gibi- dönemlerinde gözlenmektedir.
• Gözlemlenen başka bir yaş grubu da okul çağı çocuklardır. Maalesef ülkemizde ilkokul çağındaki çocuklar bilindik hijyenik kaygılarla genel okul tuveletlerini kullanmak istememektedir. Bu da kabızlığa zemin hazırlar.
• Yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde bezden kaynaklanan pişikler kabızlığa neden olabilmektedir.

Son zamanlarda güncellik kazanan görüşler ışığında kabızlık tanısı için şu kriterler aranır:

1. Çocuğun haftada 3’ten az dışkılaması,
2. Çocuğun her 4 dışkılamadan birinde ağrı çekmesi veya aşırı şekilde ıkınması,
3. Her 4 dışkıdan birinde dışkının sert ve parça parça şekilde olması,
4. Çamaşır kirletme olsun veya olmasın barsak son kısmında dışkı olması.

Saydığımız kriterlerden en az ikisinin uzun süre bir arada olduğu çocuklarda kabızlık olduğu söylenebilir.

Kabızlık

• beslenme yetersizliği olan çocuklarda sık karşımıza çıkar.
• Gene aşırı inek sütü ile beslenen ve
• yeterince sulandırılmamış mamalarla beslenen çocuklarda da görülür.
• Ayrıca vucut salgılarının koyulaşmasıyla bulgu veren kistik fibrozis, pankreas yapısal anomalileri, doğumsal mide çıkışı darlığı gibi hastalıklarda dışkının yapısı normal değildir.
• Bazı sinir sistemi ve kas hastalıklarında idrar yolları sorunları ile birlikte dışkılama sorunları da bulunur.
• Bazı solunum yolu hastalıkları, vucut iyon dengesi bozuklukları,
• sepsis dediğimiz yaygın vucut iltihabı ve
• özellikle guatr hormonları yetersizliği durumlarında kabızlık görülebilir.
• Yenidoğanların bir kısmında genelde belli bir nedene bağlı olmaksızın ilk kaka yapışkan bir tıkaç şeklini alabilir ve dışkılama güçlüğü yaratabilir.
• Çocukluk çağının nadir görülen ancak çok ciddi takip ve tedavi süreci gerektiren barsak sinir hücrelerinin gelişmemesi ile karakterli Hirschprung hastalığında uzun süreli, inatçı kabızlık şikayeti bulunur.
• Çocuklarda kullanılan bazı ilaçlar da kabızlığa neden olabilir. Kodein içeren ilaçlar, bazı antigripal işaçlar, sara için kulalnılan ilaçlar gibi

FONKSİYONEL KABIZLIK

Kabızlığın çok sayıda nedeni olmasına karşın fonksiyonel kabızlık en sık görülen kabızlık türüdür. Dışkılama ve kalın barsak işlev bozukluğu şeklindedir. Kabızlığı açıklayacak yapısal, sinirsel veya başka bir neden bulunmaz. Bu durum önemsenmezse veya yanlış yöntemlerle tedavi edilmeye çalışılırsa kaka kaçırma şeklinde ciddi sorunlara yol açabilir.

Sorun kısır döngü ile katlanarak artar. Kabızlık, barsağın tam boşalamamasına ve genişlemesine neden olur. Bu da barsağın boşaltıcı sağma hareketlerinin azalmasına yol açar. Sonuçta kabızlık daha da artar.

Bazı araştırmalar tuvalet eğitiminin sırasında ailenin aşırı kuralcı ve baskıcı davranışı çocukta bir baş kaldırıya neden olabileceği, bunun da kabızlık ve kaka kaçırma ile sonuçlanabileceğini ortaya koymuştur. Aynı şekilde kabızlığı olan ve kaka kaçıran çocuklarda ciddi psikolojik sorunlar görülebilmektedir.

• Kronik kabızlık çocukların %25’inde 1 yaştan önce başlar.
• Şikayetlerin ortaya çıkması 2-4 yaş arasındadır.
• İlk yaşlarda başlıca şikayet dışkılama sırasında ağrı olmasıdır. Ağrılı dışkılama çocuk tarafından kalça kaslarını kasarak engellenmeye çalışılır. Bunun sonucunda makatın hemen gerisinde sürekli dışkı birikir.

Fonksiyonel kabızlık bu nedenle çocuğun dışkılama ihtiyacını istemli veye istemsiz olarak bastırması şeklinde tanımlanabilir.

Barsak düzenli şekilde boşaltılamadığı için genişler, gerginliğini kaybeder, gerilmeye karşı duyarsızlaşır. Öyle bir zaman gelir ki normal dışkılamayı hissetmek için çok daha fazla hacme gereksinim duymaya başlar. Böylece barsak içinde daha fazla gayta birikir. Dışkı barsakta uzun süre kalır. Bu nedenle sertleşir. Gerilen barsak artık duyarsızlaşır. Dışkılamayı önleyici iç kas görevini yapamaz hale gelir. Kabızlık olgularının %70’inde görüldüğü gibi kaka kaçırma, çamaşırı kirletme olayı görülür.

Kaka kaçırma daha çok çocuğun aktif olduğu öğleden sonra ve akşamları görülür. Çocuğa bu durumun nedeni sorulduğunda genellikle kakamın geldiğinin farkında değildim cevabı alınır. Bu cevap tamamen doğrudur. Çünkü duyarlılığını kaybeden dışkılamayıcı önleyici kas yapısı artık görevini yapamaz olmuştur.

Kaka kaçırma

• 4-6 yaş arasında %1.3-2.8 oranında görülür.
• 7-11 yaş arasında  bu oran %1-2’dir.
• Kaka kaçırma şikayeti olan çocukların %63’ünde önceki dönemlerde ağrılı dışkılama öyküsü vardır.
• Gene kabızlık şikayeti olan çocukların %60’ında uzun süreli karın ağrısı sorunu vardır.
• Ayrıca kabızlık çeken çocukların 3’te 1’inde gece, 5’te 1’inde gece ve gündüz idrar kaçırma vardır.
• % 10’unda tekrarlayan idrar yolu iltihabı da görülmektedir.
•  

Hastalığın tedavisine başlanmadan önce mevcut durumun ortay konması büyük önem taşır. Bu nedenle;

• Kabızlığın ne zaman başladığı
• Dışkının kıvamı
• Dışkılama sıklığı
• Ağrılı olup olmadığı
• Çamaşır kirletmenin olup olmadığı ve miktarı ve sayısı
• Daha önce uygulanan tedavi yöntemleri
• Kullandığı ilaçlar

            mutlaka sorgulanır.

Muayenede karında sol alt karın bölgesinde sertleşmiş ve birikmiş dışkıya ait kitle ele gelir.

Belin alt kısmı ve kuyruk sokumu bölgesi kemik yapıların muayenesi sinir sistemini ilgilendiren sorunları ortaya koymada önemlidir.

Makatın yerleşimi önemlidir. Bazı makatın doğumsal olarak yanlış yerleştiği hastalar çok uzun yıllar sonra kabızlık şikayetiyle gelebilmektedirler. Bu rahatsızlık kızlarda daha sık görülür. Makatın önde yerleştiği çocuklarda makatın tam arka kısımda bir cilt katlantısı görülebilir. Bu kabızlığa neden olabilir. Aileler bunu genellikle hemoroid ya da meme olarak tariflerler. Ancak çocuklarda hemoroid çok nadir görülür. Çocuğun ıkanması istenerek makatın hareketi izlenir.

Ayrıca çatlak, fistül, abse, nadir de olsa hemoroid gibi kabızlığa neden olabilecek oluşumlar saptanabilir.

Makatın parmakla muayenesi tanı aşamasında önemlidir. Bazı durumlarda makatın içine doğru büyüyen tümöral kitlelerin tanısı parmak muayenasi ile konulabilir. Makatın kasılma gücü ve makatın yapısı muayene ile anlaşılır.

Tanıda karın filmi, ilaçlı karın filmi, utrasonografi ve manometriden de yararlanılır.

TEDAVİ:

Tedavi nedene yönelik yapılır. Yapısal yani anatomik veya işlevsel sorunun giderilmesi ile hastanın şikayeti ortadan kalkar.

Hastanın makatında darlık varsa genişletme yapılır.

Önde yerleşimli makatlarda ameliyatla makat arkaya alınır.

Makatta çatlak bulunan hastalarda ılık oturma banyosu ve makat bölgesini uyuşturan pomadlar tedavide kullanılır. Çünkü çatlağı olan çocuk ağrı nedeniyle kakasını tutar ve kabızlığa neden olur.

Beldeki omur kemiklerinden dışarı keseleşme şeklinde görülen meningomiyolosel hastalığında makat kasları devamlı kasılı durumda olduğu için barsak boşalamaz. Bunun için lavman denilen boşaltıcı maddeler makattan içeri sıkılarak dışkılama sağlanır.

Fonksiyonel Kabızlığın Tedavisi:

Öncelikle kabızlık şikayetiyle doktor getirilen her çocuğun şikayeti önemsenmelidir.

Hastanın ağrı-kabızlık-ağrı döngüne girmesine izin verilmemelidir.

Başlangıç tedavisi çok kolay olan bu hastalıkta seyrin uzaması yani kronikleşmesi hasta ve ailesinin sıkıntılarını arttırmakta ve tedavisini uzatmaktadır.

Tedavinin ana hatları şöyledir:

·         Çocuklarının neden kabızlık çektiği ailelere anlatılır.

·         Tedavi programına uyduğu taktirde sorunun düzeleceği mesajı verilerek aile cesaretlendirilir.

·         En başta barsaklarda birikmiş, taşlaşmış dışkının temizlenmesi şarttır.

·         Daha sonra diyet ve ilaçların yardımı ile barsak düzene sokulur.

·         Eğitimle dışkılama alışkanlıklarına yön verilir.

·         Tedavide kullanılan ilaçlar en aza indirgenir.

Alınan günlük sıvı miktarı arttırılmalı, mama ile beslenen yenidoğanların mamalarında su miktarı uygun düzeyde yeniden ayarlanmalı, mama içine küçük miktarda zeytinyağı eklenmelidir.

Daha büyük çocuklarda sıvı alımının arttırılmasına ek olarak sebze ve kabuklu meyve alımı sağlanmalıdır. Alınan inek sütü miktarı, muz, peynir, yoğurt miktarı azaltılmalıdır.

Öncelikle magnezyum ve sorbitol içeren lavmanlar ya da gliserin içeren fitillerle barsağın son kısmı boşaltılır.

Tedavide mineral yağlar, magnezyum ve sorbitol içeren solüsyonlar ağızdan verilir. Etkinlikleri barsakların daha yavaş çalıştığı gece yatmadan önce verilirse daha fazladır. Doz hastadan hastaya değişir.

Hastalar aylık kotrollere çağrılır. Kontrollerde ilaç dozu ayarlanır. Arzu edilen hergün dışkılamadır. Haftada 3 ten fazla dışkılama ve gayta kaçırmanın sona ermesi tedaviye yanıtı gösterir. Ancak tedavi 3-6 ay devam etmelidir. Daha uzun da sürebilir. Tedavinin aksatılması sorunları daha yoğun bir şekilde geri getirir.

Uzun süreli takiplerde beş yaşından büyük çocukların

·         %50-60’ında kalıcı bir başarı elde edilir.

·         %30’unda önemli ölçüde başarı sağlandığı görülür.

·         Hastaların %21’i sürekli olarak laksatif kullanmak zorunda kalır.

·         Kabızlığı düzelen olguların %20-40’ında 5 yıl içinde şikayetler tekrarlamaktadır.

·         Ciddi davranışsal sorunu olan çocuklar tedavileri sırasında çocuk psikiatrisinden yardım alınır.