Miyadı geçen bir bebeği bekleyen tehlikeler nelerdir?

Gerçek bir miyad geçmesi bebek için hem antenatal dönemde (bebek doğmadan) hem intrapartum dönemde (doğum eylemi esnasında) hem de postpartum dönemde (bebek doğduktan sonra) yani tüm perinatal dönemde çeşitli tehlikeleri olan bir durumdur. Bu tehlikelerin ortaya çıkması, süresi dolan uteroplasental ünitenin (bebeği besleyen yapı) işlevlerini yavaş yavaş yitirmesiyle ilgilidir.

Fetal distres gelişmesi

Uteroplasental üniteden bebeğe giden yaşamsal maddeler (besin maddeleri ve oksijen) azaldığında ortaya çıkan uteroplasental yetmezlik (UPY) bebekte doğum öncesi dönemde ve doğum eylemi esnasında fetal distresin daha kolay gelişmesine neden olur. Ayrıca miyad geçmesi olgularının bazılarında gelişen oligohidramnios (amnios sıvısının azalması) kordon basısına yol açarak fetal distres gelişmesini kolaylaştıran bir etkendir.

Mekonyum aspirasyonu

Uteroplasental yetmezlik (UPY) gelişen miyad geçmesi durumlarında diğer bir problem bebeğin mekonyumunu doğumdan önce ya da doğum eylemi esnasında dışkılamasıdır. Bebeğin ilk dışkısı olan mekonyum normal şartlarda doğumdan sonraki ilk 24 saatte çıkartılır. Fetal distres ve buna bağlı olarak gelişen hipoksi (oksijen azlığı) bebeğin anüs sfinkterinin gevşemesine yol açar ve dışkılama doğumdan önce olur. Bu ilk dışkı bebek doğmadan önce ya da daha sıklıkla bebek doğduktan sonra ilk nefesini aldığında bebeğin akciğerine kaçabilir. Bu yapışkan madde bebeğin akciğerlerinin işlevlerini bozabilir. Bu duruma mekonyum aspirasyonu adı verilir.

İri bebek

Miyad geçmesinde her zaman uteroplasental yetmezlik (UPY) gelişmeyebilir. UPY gelişmeyen durumlarda bebek kilo almaya devam eder. Bebeğin doğum öncesi tahmini kilosunun, ya da doğumda bebeğin tartısının 4000 gram üzerinde olması durumunda iri bebek'ten bahsedilir. Miyad geçmelerinin %25'inde iri bebek ortaya çıkar. Hangi nedene bağlı olarak ortaya çıkarsa çıksın iri bebekte doğum eyleminin tüm evrelerinde çeşitli problemler ortaya çıkabilir: Birinci evrede doğum yavaş ilerleyebilir, ikinci evre yavaş ilerleyebilir ya da baş çıktıktan sonra omuz takılabilir, bebeğin doğumu esnasında epizyotomi yeri genişleyebilir ya da vajina ve pelvisin diğer bölgelerinde ciddi yırtıklar oluşabilir. Üçüncü evrede ise plasentanın çıkmasından sonra uterus "yorulduğu" için kasılması zayıflayabilir ve atoni gelişerek aşırı kan kaybına neden olabilir. Bu nedenle bebeğin tahmini kilosunun ultrasonla ya da klinik değerlendirmeyle 4500 gram üzerinde saptandığı durumlarda sezaryanla doğum tercih edilir.

Dismatürite (postmatürite)

UPY'nin ciddi boyutlara ulaştığı durumlarda dismatürite ortaya çıkabilir. Dismatürite intrauterin gelişme geriliğinin (İUGG) özel bir şeklidir. Bu bebekler miyadındayken normal kiloda olan ancak miyad geçmesiyle beraber ciltaltı yağ dokuları ve kas kitleleri enerji ihtiyacı nedeniyle harcandığından kilo kaybeden bebeklerdir. Genellikle çok tipik bir görünümleri vardır: tırnakları ve saçları uzamıştır ve mekonyumlarını doğmadan önce çıkardıklarından tüm vücutları, özellikle de tırnakları mekonyumla boyanmış olarak doğarlar. Miyad geçmesinde yaklaşık %30 bebekte dismatürite bulguları ortaya çıkar.

Oligohidramnios

Miyad geçmesinde bir başka sorun da amnios sıvısının azalmasıdır. UPY geliştikten sonra bebeğin kanının büyük kısmını en önemli yaşamsal organları olan beyin ve kalbe yönlendirmesi nedeniyle ortaya çıkar. Bu sıvı azalması ultrason ile belirlenir. Oligohidramnios, özellikle mekonyumunu doğumdan önce çıkarmış olan bebeklerde mekonyum aspirasyonunun gelişmesini kolaylaştırır. Oligohidramniosun yarattığı diğer bir sorun da kordon basısı ve buna bağlı olarak fetal distres ortaya çıkmasıdır. Kordon basısı doğum eylemi esnasında ciddi problemler yaratarak doğumun sezaryanla gerçekleştirilmesine neden olabilir. Oligohidramniosun çok ağır olduğu durumlarda hem kordon basısını ortadan kaldırmak hem de mekonyumun seyrelmesini sağlamak amacıyla doğum eylemi esnasında bir plastik kanül yardımıyla uterus içine steril sıvı verilmesi yoluna gidilebilir. Bu yönteme amniyoinfuzyon adı verilir.

Miyad geçmesinin nedenleri

Miyad geçmesi tüm gebeliklerin yaklaşık %3'ünde görülür. Miyad geçmelerinin %90'dan fazlasında herhangi bir neden bulunamamaktadır. Kalan %10'dan daha az kısımda ise anensefali (beyni oluşmamış bebek), bebeğin bazı hormonal salgı bezlerinin gelişmemesi ya da plasentanın sulfataz adlı bir enziminin eksikliği saptanabilmektedir.

Daha önce miyadı geciken anne adaylarında ileriki gebeliklerde miyad geçmesi ortaya çıkma olasılığı %50'dir. Bu da miyad geçmesinin genetik bir zemini olabileceğini göstermektedir.

Nasıl tanı konur?

Miyad geçmesi tanısının doğru olarak konabilmesi gebelik haftasının doğru olarak belirlenmesine bağlıdır. Gebelik haftasının belirlenmesinde en güvenli yöntem anne adayının son adet tarihini (SAT) doğru hatırlaması ve ilk 12 haftada yapılan ultrason ölçümünde bu tarihin doğrulanmasıdır. Böyle bir incelemenin hata payı ±3 gündür.

Böyle bir inceleme mümkün olmadığında anne adayı son adet tarihini biliyorsa ikinci trimesterde da yine SAT ile ultrason ölçümüyle elde edilen gebelik haftası karşılaştırılır. Bu incelemenin hata payı 10 gündür.

Üçüncü trimesterde ultrason ile elde edilen gebelik haftası ölçümünün hata payı üç haftaya kadar çıkabilir. Özellikle 2. ve 3. trimesterde SAT ile USG bulguları arasında uyumsuzluk olduğunda SAT ile belirlenen gebelik haftasına öncelik vermek daha uygundur. Geç dönemde başvuran ve SAT'ını hatırlamayan anne adaylarında ise, gebelik testinin yapıldığı ve müspet çıktığı tarih, fetusun kalp seslerinin el doppler cihazı karna konarak ilk duyulduğu tarih, bebek hareketlerinin ilk başladığı tarih ya da bebek kalp atışlarının fetoskop ile ilk duyulduğu tarih gebelik haftasının yaklaşık olarak belirlenmesinde yardımcı olabilir. Bu yöntemlerin hata payı tam olarak bilinmemekle beraber muhtemelen iki haftadan fazladır. Tüm bu yöntemlerle 42. haftayı geçtiği belirlenen gebeliklerde miyad geçmesi tanısı konur.

Miyad geçmesinde yaklaşım

Miyad geçmesi tanısı güvenilir bir yöntemle kesin olarak konmuş bir gebeliğin yakından takip edilmesi gerekir. Birinci hedef fetal distres bulgularının erken dönemde tanınmasıdır. Bu amaçla bebek fetal iyilik hali testleri ile sık aralıklarla dikkatlice değerlendirilir. Miyad geçmesinde fetusun iyilik halini değerlendirmek için en sık NST kullanılır. NST incelemesine amnios sıvısı volümü (ASV) değerlendirmesi de sıklıkla eklenir. Bu incelemelere genelde 41. gebelik haftasında başlanır. Ancak gerekli durumlarda ve özellikle de gebelik haftasının net olarak saptanamadığı durumlarda daha erken başlanabilir. İncelemeler üç günde bir tekrarlanır. miyad geçmesinde fetal iyilik halinin belirlenmesinde CST ya da BFP de kullanılabilir.

Her inceleme esnasında pelvik muayene de yapılır. Pelvik muayenede serviks olgunlaşması indüksiyon (suni sancı) ile doğuma uygun hale gelmişse doğum için daha fazla beklenmez ve doğum eylemini başlatmak amacıyla oksitosin ile indüksiyona başlanır (suni sancı). Serviks olgun değilse üç günde bir pelvik muayene ve fetal iyilik hali değerlendirilmesine devam edilir.

Gebelik 42. haftaya ulaştığında daha fazla beklemek anlamsızdır. Genellikle bu gebelik haftasında serviks olgunlaşmış bulunur. Fetus iri değilse induksiyon başlanır. Serviks olgunlaşmamışsa olgunlaşmayı sağlamak için servikse prostaglandin içeren bazı ilaçlar uygulanarak olgunlaşma sağlanır. Olgunlaşmayı takiben induksiyon ile doğum gerçekleştirilir.

Miyad geçmesi olan fetuslar sıklıkla uteroplasental yetmezliği (UPY) olan fetuslardır. Bu nedenle serviks olgunlaştırıcı ilaçlar verildikten sonra, induksiyon başlatıldıktan sonra ve doğum eyleminin her aşamasında fetus kardiotokografi ile sürekli incelemeye tabi tutulur. Fetal distres bulguları ortaya çıktığında sezaryan ile doğum kararı verilir.