ÜYE OL | ŞİFREMİ UNUTTUM

Havale (konvülziyon), santral sinir sisteminin  ritm bozukluğudur.  Belirli bir nöron grubunun çeşitli nedenlerden dolayı normalden daha fazla elektriksel aktivite göstermesi sonucu kişide bilinç değişiklikleri, bilinç kaybı, dışarıdan engellenmeyle durdurulamayan anormal hareket veya kasılmalar ortaya çıkar.

ÇOCUKLUK ÇAĞI KONVÜLZİYONLARININ NEDENLERİ:
Konvülziyonlar genellikle yaşamın ilk 5 yılında görülürler ve genellikle bir hastalığın seyri sırasında veya sonucunda ortaya çıkarlar. Bebeklik yaş grubunda konvülziyonun en önemli nedenleri enfeksiyonlar (ateşli veya ateşsiz) ve kan şekeri düşmesi, vücudun tuz miktarındaki değişiklikler gibi metabolik bozukluklar iken, daha sonra çeşitli  hastalıklar, kafa travması veya epilepsi (sara hastalığı)’dir.

ÖYKÜ...
Hastamız ile ilgili bilgi anne ve baba ya da bu olaya tanık kişiden alınır. Önemli bilgilere ulaştıracak sorular şunlardır:
* Konvülziyon öncesi durum nasıldı? (Normal aktivite, uyarıcı etmenler, uyku veya uyanıklık, açlık-yorgunluk...)
* Ne kadar sürdü?
* Bilinç kayboldu mu?
* Olayı hatırlıyor mu?
* Anormal motor olaylar gözlemlendi mi?
*Anormal göz hareketleri oldu mu?
* idrar veya gaita kaçırdı mı?
*Solunum ile ilgili sıkıntı yaşandı mı?
*Ateş, travma, toksik madde alımı, ilaç bağımlılığı/yoksunluğuna ait altta yatan durumlar var mı?
*Doğum veya gelişimsel gecikme gösteren önemli bir öykü var mı?
*Ailede konvülziyon/epilepsi (sara hastalığı) öyküsü var mı?

İlk nöbetle gelen bir çocuk, detaylı bir nörolojik muayene yanında tam bir fizik muayeneden de geçirilmelidir. Bilinç seviyesi belirlenmeli (postiktal durum: uykuya eğilim, uykulu, konfüze). Eğer bilinç bir saat içinde normale dönmezse, travma ve enfeksiyon gibi diğer komplike edici etmenler düşünülmelidir.

LABARATUVAR İNCELEMELERİ
 Kan testleri (muayene sonucuna ve tahmin edilen nedene yönelik), görüntüleme yöntemleri (kraniyal MRG gibi), lomber ponksiyon (LP) ve elektroensefalografi (EEG)’den hangisinin öncelik taşıdığı hastanın özelliğine göre değişir. Bilincin giderek bozulması durumunda görüntüleme yöntemleri ile kitle, beyin ödemi ve herniyasyonun değerlendirilmesi gereklidir. Elektroensefalogramda ise, yeni nöbet geçiren hastada genellikle genel veya lokal zemin aktivitesi düzensizliği görülür.

OLASI BİR BAŞKA KONVÜLZİYONA YÖNELİK OLARAK AİLELERE ÖNERİLER:
a) Jeneralize nöbet:
* Çocuğun yüzükoyun veya yan yatırılması.
* Nefes aldığından emin olunması.
* Gözlük ve zararlı olabilecek maddelerin çıkartılması ve giysilerin gevşetilmesi.
* Çevresinin delici /künt cisimlerden temizlenmesi.
* Asla çocuğun ağzının açmaya zorlanmaması.
* Nöbetin sona ermesini takiben bir dakika içinde soluk alma başlamamışsa, ağız-ağıza solunumunun başlatılması veya jeneralize nöbet 2 dakikadan uzun sürmüşse veya nöbet bir taraftan diğer tarafa geçmişse hemen acil servisin aranması.
*Çocuğu acil servise götürürken trafik kurallarının ihlal edilmemesi.

b) Nöbetten sonra:
* Ağızdan tükrüğün akışını sağlayacak pozisyon verilmesi.
* Çocuk tam uyanıncaya kadar yanında kalınması.
* Anne-babaya, mümkün olduğunca normal hayat tarzlarına devam etmeleri yönünde öneride bulunulması.
Doktor yada ebeveyn tarafından oluşturulan fazla korumacı yaklaşım, konvülziyondan daha ciddi sonuçlar doğurabilir. Tekrarlayıcı nöbetlerde, nöbet kontrolu sağlanıncaya ve/veya neden belirleninceye kadar belirli kısıtlamalar getirilebilir.

KONVÜLZÜYON NEDENİ İLE MUAYENE...
Konvülziyon nedeni ile çocuk doktoruna başvuran bir çocuğa muayenehane koşullarında diğer hastalarda olduğu gibi, önce şikayet dinleme ile başlanır. Genelde anneler bazen de babalar bu görevi üstlenir. Hekim ilk iş olarak anne veya babayı sakin dinleme ile başlamalıdır. Aile olaydan etkilenmiş olup derdini dinleyen bir hekime ihtiyaç duyar. Kaba olarak belirtmek gerekir ki, muayenehanede böyle bir şikayetle gelen çocuğun nörolojik muayenesi 30-35 dakika sürecekse, bunun en az 20 dakikası anamnez almakla geçer. Geri kalan 5-10 dakika nörolojik muayene ve yapılması gereken laboratuvar tetkikleri organize etmekle geçer. Burada önemle belirtmek gerekir ki, anamnez almanın en önemli kısmı konvülziyon olayının anlatılmasıdır. Muayeneyi üç ana bölüm olarak düşünebiliriz.: Anamnez, Nörolojik muayene, ve Laboratuvar tetkikleri...

DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR:
1. Hastanın yaşı: Nöbet geçiren çocukların yaşı, nöbet türünün ayırt edilmesinde önemli rol oynar. Yenidoğan dönemi dışında hayatın ilk aylarında ve 2-3 yaşına kadar olan dönemde bazı konvülziyon türleri sık olarak karşımıza çıkarlar. Bunların başında febril konvülziyon ve West sendromu gelir. Prensip olarak her hekim muayenehanesine başvuran bu yaş gurubu hastalarında ilk olarak bu iki tür nöbet türünü önce düşünmelidir. 2 ay 3-4 yıl arası dönemde sık rastlanan konvülziyon türlerini göstermektedir. Febril konvülziyon ile gelen hastalarda aile anamnezi ihmal edilmemelidir.

Okul çocuğu döneminde karşımıza çıkabilecek nöbet türlerinde özellikle selim fokal nöbetlerin ve absans nöbetlerinin diğerlerine oranla daha sık görüldüğü bilinir. Daha ileri yaşlarda jüvenil-adolesan döneminde beliren nöbetler görülür. Bu grupta da sınıflandırılamayan nöbet türleri ve ender miksiyon epilepsisi ve diğerleri görülebilmektedir.

2. Nöbetin geliş zamanı: Nöbet türünü ayırt etmede önemli rol oynar. Genelde uykuda gelen nöbetler hemen her zaman fokal nöbetlerdir. Bir istisna hem uykuda hem de uyanık gelen nöbetlerdir. Bu tür nöbetler daha ziyade tedaviye dirençli nöbet türleri olup habis epilepsi veya bir nörolojik hastalık neden ile gelen nöbetlerdir. Bazı genetik nöbet türleri sabah uyandıktan sonra gelen GM şeklinde beliren nöbetlerdir. Jüvenil miyokloni sabah banyoda oldukca sık görülür. Sebebi, uyanan hastanın banyoda fluoresan veya spot ışığı karşısında uyarılmasıdır. Foto sensibl gruba giren diğer türler TV önünde, renkli kareli kumaşa bakarken hatta güneş doğması veya batmasını seyrederken dahi nöbet uyarılabilir.

3. Nöbetin tarifi ve süresi: Genelde aileler nöbeti tarif etmekde zorlanırlar. Kaba olarak olayın tonik mi, klonik mi, dalma mı gibi soru ve tariflerle öğrenilebilir. Miyokloniler sıçrama, irkilme olarak belirtilir. Bu tür tarifler gelen nöbet türünün anlaşılmasında önemlidir. Örneğin; absans epilepsileri ve psikomotor epilepsi tarifi benzer. Sadece süre burada ayırıcı tanı olabilir. Absans epilepsi nöbeti, absans status hariç hiçbir zaman 15-20 saniyeyi geçmez. Psikomotor epilepsi genelde 2-3 dakika sürer. Her iki nöbet türünde de dalgınlık, bazı el ayak hareketleri belirtilir. Centro-Temporal fokuslu epilepside uykuda yüzde çarpılma, salya akma ve hırıltı sık olur ve aile bunu iyi belirtebilir. Çok ender gündüz gelen Centro-Temporal fokuslu epilepsi nöbeti ayırıcı tanıda sorun yaratabilir. Tanıda EEG çok önemli rol oynar. Fokal epilepsiler genelde kısa sürer. Sadece bazı miyoklonik epilepsiler arka arkaya çok uzun sürebilir. Gelastik tür nöbetler daha ziyede diğer versiv veya dönme şeklinde gelen fokal nöbet türleri olabilir (volvüler epilepsi).

4. Non-epileptik nöbetler: Hayatın her döneminde hemen her zaman sadece uyanık iken gelebilen nöbet türleridir. Bu nöbet türlerinin epilepsiden ayırt edilmesi pediatride ayrı önem taşır.

Çocukluk çağı katılma nöbetleri en sık gelen nöbet türü olup, sık sık epilepsi ile karıştırılır. Yenidoğan döneminde dahi katılma nöbetleri görülebilir. Psikojenik veya histerik nöbetler daha ileri yaşlarda karşımıza çıkarlar. Epileptik nöbeti non epileptik nöbetten ayırt etmede anamnez önemli rol oynar. Psikojenik veya histerik nöbetler hasta tek başına iken gelmezler, bu tür nöbetler daha ziyade ileri yaşlarda görülür.

NÖROLOJİK MUAYENE:
Erişkinlerden faklı olarak çocuğun nörolojik muayenesinde bunu yapmak isteyen hekimin belli bir stratejisi olması gerekir. Önce çocuğun korkusunun aşılması gerekir, bu da zaman alır. Zamandan kazanmak için her hekim kendine uygun bir yöntem geliştirebilir.

Süt çocuğunun nörolojik muayenesi hekimin postural ontogenezi iyi bilmesi ile başarılı olur. Refleks çekici bu dönemde pek fazla işe yaramaz. Konvülziyon ile gelen süt çocuğunda konvülziyon ile karışabilen fibrilasyon, fasikülasyon veya miyoklonileri tanımak gerekir. Bazı zararsız uyarılabilen miyokloni veya miyokimiler bu yaş döneminde hiç de az değildir. Fasial miyokimi ve miyoritmi sık olarak West sendromu ile karışabilmektedir.

Kafa çiftlerinin muayenesi zor ve kısmen başarılı olur. Süt çocuklarında koku uyarısı, ışık uyarısı (I., III. kafa çifti) kısmen mümkündür. V. ve VII. kafa çiftleri, kornea, emme, aksırma ve yüz buruşturma ile izlenebilir.

LABARATUVAR TETKİKLERİ: İlk yapılması gereken tetkik kuşkusuz EEG tetkikidir. Normalde basit uyanıklık EEG’si yeterli olabilir. Sonuç vermeyen hallerde veya epilepsi konusunda bazı kuşkuların bulunması durumunda uykuda gelen nöbetlerde uyku EEG si gerekebilir. MRI fokal nöbetlerde rutin olarak istenebilir. Bulgu vermezse ve klinik olarak organik bulgu düşünülüyorsa, daha ileri nöro-radyolojik tetkikler istenebilir. Basit bir konvülziyon olgusunda rutin olarak metabolik tetkikler; MRI, angio MR, PET ve diğer tetkikler hemen akla gelmemelidir.
Muayene sonunda hekimin kendine sorması gereken sorular şunlar olmalıdır.
- Konvülziyon ile gelen hastanın nöbeti bir epileptik nöbet midir?
- Bu bir epilepsi hastası mıdır?
- Gelen nöbet fokal mi, generalize mi?
- Klinik ve EEG sonucu epilepsiyi kanıtlıyor mu?
- Tedavi yapılmalı mıdır? Yapılacaksa ilaç seçimi ne olmalıdır?
- Prognoz tayin edilebiliyor mu?
- EEG dışında diğer tanı yöntemleri gerekiyor mu?